X
تبلیغات
دکتر منصور ملاعابدین - گزارش نهایی طرح تحقیقاتی با عنوان :" بررسی ژنوتیپ های هپاتیت سی در بیماران تحت نظارت کلینیک مرجع است

دکتر منصور ملاعابدین

متخصص بیماریهای عفونی و تب دار

گزارش نهایی طرح تحقیقاتی با عنوان :" بررسی ژنوتیپ های هپاتیت سی در بیماران تحت نظارت کلینیک مرجع است

خلاصه تحقیق :

 هپاتیت c یک عفونت ویروسی است که بصورت حاد یا مزمن کبد را دچار التهاب میکند. ویروس HCV از خانواده فلاویویریده است. RNA ویروس تک زنجیره ای و Positive sense .HCV  از علل شایع التهابات کبدی است و یکی از شایعترین علل پیوند کبد در جهان محسوب میشود.  در 70% موارد به فرم مزمن در می آید.و در 30% موارد خود بخود بهبود حاصل میکند. هپاتیت حاد C نظیر سایر هپاتیت های حاد ویروسی است و از نظر کلینیکی قابل تشخیص با سایر موارد هپاتیت حاد نیست. از نظر شیوع مقام سوم را بعد از هپاتیت A  و B دارد و در اغلب موارد بدون علامت است یا علائم خفیفی نظیر سایر هپاتیت های حاد ایجاد میکند.  در مواردیکه عفونت بصورت خود بخود بهبود می یابد تستهای تشخیص آنتی بادی نظیر ELISA و RIBA مثبت هستند ولی استخراج ژنوم ویروس میسر نیست  (PCR –negative ) . در این حالت ویروسی در خون یا کبد نیست و آنزیمهای کبدی نرمال هستند و خطری در آینده بیمار را تهدید نمی کند. اما در موارد مزمن گرچه عفونت بدون علامت است ولی وجود ویروس در کبد سبب آسیب تدریجی سلولهای کبدی شده ظرف مدت 10 الی 15 سال ساختار و عملکرد کبد مختل شده سیروز ایجاد میشود. درصدی از موارد پیشرفته آسیب کبدی ممکن است به سرطان کبد منجر شوند. هم اکنون حدود 170 میلیون نفر در دنیا آلوده به این ویروس هستند. هپاتیت C میتواند از مادر به نوزاد ویا با احتمال خیلی کم از راه تماس جنسی نیز منتقل شود. ولی شایعترین راه انتقال آن خون و اعتیاد تزریقی است (parenteral ) . این بیماری در حال حاضر قابل درمان است. یعنی میتوان با یک دوره درمان دارویی موثر ظرف مدت 6 ماه الی یکسال بدن را از ویروس پاک کرد. برای شروع درمان یکی از مهمترین نکات دانستن ژنوتیپ ویروس است چرا که تعیین ژنوتیپ در چگونگی درمان – طول مدت درمان و میزان SVR تاثیر دارد. HCV دارای 6 ژنوتیپ و حدود 50 زیرگونه است. برخی از انواع ژنوتیپ HCV در مناطق خاصی از دنیا دیده میشوند ولی ژنوتیپ های 1 و 2 و 3 و 4 توزیع جهانی دارند.  با توجه به اینکه چهار نوع ژنوتیپ اصلی در کشور ما شیوع دارد ( ژنوتیپ 1 و2 و 3 و 4) و نوع درمان - طول مدت درمان و نیز Out come درمان در مورد این ژنوتیپ ها متفاوت است لازم بود یک برآورد کلی از میزان شیوع انواع ژنوتیپ ویروس هپاتیت C در استان صورت گیرد. در این تحقیق سعی شده است از بیماران مبتلا به هپاتیت C که اهل و ساکن یزد هستند تعیین ژنوتیپ انجام شود تا بتوان شیوع انواع ژنوتیپ را در جمعیت هدف  برآورد کرد. مطابق اهداف مندرج در پروپوزال  بیماران از مراجعین به کلینیک مرجع استان انتخاب شدند ( کلینیک بیماریهای رفتاری پرخطر) . این کلینیک در سال 1382 به همت معاونت بهداشت دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی در ساختمان درمانگاه شهید نصیری  ( اکبرآباد ) تاسیس شد و هدف اصلی آن تحت پوشش گرفتن – اطلاع رسانی – واکسیناسیون – اقدامات تشخیصی لازم و نیز درمان بیماران آلوده به ویروس HIV و HCV و HBV بود. برای تمامی بیماران در بدو ورود پرونده تشکیل شده پس از مصاحبه با روانشناس بالینی توسط متخصص عفونی ویزیت شده و آزمایشات لازم جهت تشخیص هپاتیت و ایدز درخواست شده و  پروتکل درمانی آنها مشخص می شد.

زمانی که پروپوزال تعیین انواع ژنوتیپ هپاتیت C توسط معاونت محترم پژوهشی دانشگاه به تصویب رسید و قرار شد تحقیق در کلینیک مرجع انجام شود از پرسنل درمانگاه خواسته شد تا بیمارانی که پرونده آنها بصورت راندم انتخاب میشد را فرا خوانند و توضیح مختصری در رابطه با طرح و اهداف کاربردی آن برای بیماران متذکر شوند. در حین انجام طرح بیماران بطور آگاهانه در جریان اجرای طرح قرار داشتند و فرم رضایت نامه را امضا کردند. بجای اسم از کد استفاده شد تا اطلاعات شخصی یا مربوط به بیماری مراجعین فاش نگردد. سپس با هماهنگی آزمایشگاه پارس بیماران جهت خونگیری و انجام آزمایش RT-PCR و تعیین ژنوتیپ به آن مرکز ارجاع داده شدند.

اهداف کاربردی:

 در این تحقیق این نتیجه حاصل میشود که درجامعه مورد بررسی ما در استان یزد ژنوتیپ 3a غالب است و حدود 3/2 موارد را بخود اختصاص میدهد. در نتیجه اگر امکان تعیین ژنوتیپ برای فردی که کاندید درمان است وجود نداشته باشد و بیمار الزاما نیازمند درمان باشد با احتمال 46% میتوان پیش بینی کرد یک دوره 6 ماهه اینترفرون آلفا – 2 بی به اضافه ریباویرین 800 – 1000 میلیگرم در روز بتواند درمانی موفق محسوب شود. اگر در نظر بگیریم  حدود 30% موارد ژنوتیپ 1a نیز با درمان فوق به SVR میرسند این احتمال تا 56% افزایش می یابد. در نتیجه اگر بدون در دست داشتن ژنوتیپ اقدام به درمان با اینترفرون معمولی با ریباویرین ( دوز معمول ) کنیم  44% موارد ممکن است پاسخ مناسب به درمان نداشته باشند. اگر برای این گروه افراد در پایان ماه سوم درمان آزمایش PCR کیفی درخواست کنیم و منفی باشد میتوان با اطمینان بالا می توان گفت در پایان ماه ششم درمان به SVR خواهیم رسید و اگر EVR نداشته باشیم لازم است PCR متد کمی با تعیین ژنوتیپ برای بیماران انجام شود.

    درمان ژنوتیپ 1 دشوار و هزینه بر است. طول دوره درمان یکسال است و برای درمان باید از peggilated interferone با دز استاندارد ( 180 میکروگرم در مورد pegasys و 120 میکروگرم در مورد pegintrone  ) به همراه ریباویرین با دوز بالا استفاده نمود. دوز ریباویرین برای افراد بالاتر از 70 کیلوگرم 1200 میلیگرم در روز و برای افراد کمتر از 70 کیلوگرم 1000 میلیگرم در روز خواهد بود. با توجه به هزینه نسبتا بالای هر آمپول پگاسیس یا پگ اینترون ( یا پگافرون ) و نیز طولانی بودن دوره درمان ( یکسال ) هزینه کلی درمان یک بیمار مبتلا به هپاتیت C با ژنوتیپ 1 حدود 6 میلیون تومان برآورد میشود. در مورد ژنوتیپ 3 رژیم درمانی سبک تر است. عموما از conventional interferone با دوز 3 میلیون واحد یکروز در میان به همراه ریباویرین با دوز 800 الی 1000 میلیگرم در روز استفاده میشود. طول دوره درمان 6 ماه است و میزان پاسخ به درمان آنتی ویرال به ازای هر دوره درمان نیز بهتر و بالاتر از ژنوتیپ 1 میباشد. هزینه درمان ژنوتیپ 3 کمتر از ژنوتیپ 1 است. بطوریکه میتوان هزینه کلی درمان ( شش ماهه ) را 700 هزار تومان برآورد کرد. با توجه به اختلاف واضحی که این دو نوع ژنوتیپ هم در نحوه درمان و هم در out come بیماری دارند لازم است قبل از شروع درمان ژنوتیپ برای هر بیمار مشخص شود. در کلینیک گاه به مواردی برخورد میشود که بیمار هزینه انجام آزمایش PCR با متد کمی و تعیین ژنوتیپ را ندارد. اگر بیمار را ملزم به انجام آزمایش کنیم از درمان سرباز میزند و طبعا بعد از گذشت چند سال عوارض نارسایی کبد یا HCC را خواهد داشت. برخی از درمانگران هپاتیت C در این موارد معتقدند شروع درمان با اینترفرون conventional بهتر از عدم شروع درمان است . طبق نظر این همکاران با همین یک دوره درمان معمولی احتمال SVR وجود دارد ویا حتی اگر به SVR نرسیدیم Load ویروس و میزان آسیب کبد کاهش خواهد یافت. عده ای هم نظر مخالف دارند و معتقدند اگر بیمار مبتلا به ژنوتیپ 1 یا 4 باشد و با اینترفرون معمولی درمان شود و SVR پیدا نکند مقاومت ویروسی ایجاد خواهد شد و درمان مجدد این بیمار حتی اگر با استفاده از PEG انجام شود احتمال موفقیت کمتری خواهد داشت.

اگر در نظر بگیریم در جامعه ای زندگی میکنیم که طبق تحقیقاتی اثبات شده که میزان شیوع یکی از انواع ژنوتیپ هپاتیت C بسیار بیشتر است و در عمل به بیماری برخورد کنیم که هزینه انجام آزمایش ژنوتیپ را نداشته باشد شاید بهتر بتوان در مورد درمان او تصمیم گرفت. فرض بگیریم طبق تحقیقی مشخص شود ژنوتیپ غالب در بیماران استان ما نوع 3 باشد. در اینصورت اگر بیماری را بدون تعیین ژنوتیپ تحت درمان اینترفرون conventional قرار دادیم زیاد خطا نکرده ایم و احتمال موفقیت درمان نیز بالا است. درصدی از این تعداد بیماری که بصورت blind درمان شده اند ممکن بوده با ژنوتیپ 1 آلودگی داشته باشند که باز درصدی از این بیماران به همین درمان عادی پاسخ میدهند. و نهایتا درصد کمی بیمار با ژنوتیپ 1 یا 4 خواهیم داشت که با یک دوره درمان 6 ماهه به SVR نرسیده اند. برای این گروه میتوان بعداً از رژیم استاندارد PEG به همراه ریباویرین استفاده نمود.

با توجه به موارد ذکر شده با این انگیزه که نحوه توزیع ژنوتیپ در مبتلایان به هپاتیت C در جامعه مورد بررسی ما دراستان یزد به چه نحو است این تحقیق طراحی شد. هدف اصلی از انجام این طرح این بود که درمانگران استان نحوه شیوع انواع ژنوتیپ هپاتیت C را بدانند. در اینصورت میتوان به این هدف نزدیک شد که اگر فرد بیمار مبتلا به هپاتیت مزمن C بدون تعیین ژنوتیپ تحت درمان اینترفرون conventional قرار گرفت حدود SVR در او چقدر است. در جریان درمان بیماری هپاتیت مزمن C همیشه نگرانی درمانگر این است که میزان پاسخ به درمان چقدر است. برای برآورد این میزان از  RVR & EVR استفاده میشود. به این ترتیب که 4هفته پس از شروع درمان لود ویروس اندازه گیری میشود( در مورد RVR ) . اگر صفر باشد یعنی ویروس در خون قابل شناسایی نباشد با احتمال بالا میتوان پیش بینی کرد که در پایان دوره درمان به SVR خواهیم رسید. اگر نتوان RVR انجام داد میتوان از EVR استفاده نمود. به این ترتیب که 3 ماه پس از شروع درمان لود ویروس اندازه گیری میشود. اگر تعداد ویروس در واحد خون برابر صفر باشد ، آنرا complete EVR مینامند. اگر ویروس در حد صفر نباشد ولی بیش از 2 log کاهش داشته باشد آنرا partial EVR مینامند. در این صورت تعداد بیمارانی که پس از ختم دوره درمان SVR خواهند داشت کمتر خواهد بود.  این دو معیار مشخص کننده این است که درمان در این فرد موفقیت آمیز است یا خیر. یعنی در پایان ماه ششم ( برای ژنوتیپ 3 ) و پایان ماه 12 ( برای ژنوتیپ 1) به SVR خواهیم رسید یا نه.

در مقالاتی پیشنهاد شده است که در صورتیکه عفونت با ژنوتیپ 3 ویا 2  باشد و لود ویروس نیز پائین گزارش شده باشد و یکماه پس از شروع درمان RVR داشته باشیم میتوان درمان را از 6 ماه به 4 ماه تقلیل داد. مطالعات انجام شده میزان SVR را در هر دو گروه یکسان دانسته اند.

شرح کامل این تحقیق را میتوانید در لینک زیر مشاهده نمایید.

http://molaabedin.blogfa.com/page/tarhmolaabedin.aspx

 

+ نوشته شده در  دوشنبه بیست و دوم فروردین 1390ساعت 9:3  توسط ملاعابدین   |