X
تبلیغات
دکتر منصور ملاعابدین - پاسخ به سوالات

دکتر منصور ملاعابدین

متخصص بیماریهای عفونی و تب دار

سینوزیت

۲) سینوزیت

یکی از شایعترین عفونتهای سیستم تنفس است و درصد قابل توجهی از مراجعات به پزشک بعلت این بیماری است. سینوسها حفرات خالی داخل استخوانهای صورت و پیشانی هستند که عمده نقش آنها سبک نگاه داشتن جمجمه است. برخی معتقدند در کیفیت صدای فرد ( رزونانس صدا ) نیز نقش دارند. مجموعا 7 سینوس در جمجمه و صورت وجود دارد. همانطور که در شکل 1 مشخص است 6 سینوس در جلو قرار دارند که شامل دو سینوس فرونتال ( پیشانی ) و دو سینوس اتموئید و دو سینوس ماگزیلاری  ( صورت ) و یک سینوس در کف استخوان جمجمه در مجاورت غده هیپوفیز قرار دارد که آنرا سینوس اسفنوئید میگویند . سینوسهای پیشانی درست بالای ابروها نزدیک به خطی که تیغه میانی بینی را به استخوان پیشانی وصل میکند قرار گرفته اند. سینوسهای اتموئید در خط فرضی که ادامه ابرو را به بینی وصل میکند ( در مجاورت اپیکانتوس داخلی چشم ) و سینوسهای ماگزیلر در پایین چشم و دوطرف بینی قرار دارند. در رادیوگرافی سینوس چنین نمایی دیده میشود:

برای رویت سینوس اسفنوئید باید از رادیوگرافی نیمرخ جمجمه ویا CT scan استفاده شود.

سطح داخلی سینوسها مانند سایر نقاط دستگاه تنفس فوقانی ازمخاط پوشیده شده است. سلولهای مژکدار مخاط بطور مکرر جریانی را از داخل به خارج ایجاد میکنند که سبب دفع ترشحات و ذرات به دام افتاده توسط رطوبت یا سطح پوشاننده دستگاه تنفس است. تمامی سینوسهای اطراف بینی ( paranasal sinuses ) از طریق مجرایی باریک به بینی باز میشوند. اهمیت این مطلب از این جهت است که هنگام عفونت دستگاه تنفس فوقانی عوامل بیماریزا از طریق همین مجاری خود را به سینوس رسانده در آنجا تکثیر میکنند و موجب بروز عفونت سینوس ( سینوزیت ) میشوند. از طرفی مسدود شدن مجاری سبب محبوس شدن ترشحات سینوس شده محیط بسته ای را ایجاد میکند که تکثیر باکتریها را تسهیل میکند. پولیپ بینی – انحراف تیغه میانی بینی – رینیت های آلرژیک که التهابی مداوم در حفره بینی ایجاد میکنند زمینه ساز انسداد مجرای سینوس و در نتیجه ایجاد سینوزیت هستند. بیماریهایی که به سبب نقص سیستم ایمنی سبب اختلال درحرکت مژکها میشوند از عوامل مستعد کننده سینوزیت به شمار میروند. در بیماران بستری شده در بیمارستان وجود لوله بینی جهت تغدیه بیمار ( NasoGasteric Tube) سبب انسداد مجاری سینوس شده و عفونت سینوس را تسهیل میکند. گاه عفونت از ریشه دندان فک فوقانی به کف حفره سینوس ماگزیلا رسیده از طریق مجاورتی سبب ایجاد سینوزیت میشود.

تعریف سینوزیت : التهاب یا عفونت مخاط سینوس بعلت تهاجم عوامل بیماریزا نظیر ویروسها یا باکتریها را سینوزیت مینامند. عفونت داخل حفره سینوس ممکن است در حد التهاب مخاطی باقی بماند ویا منجر به تشکیل چرک و تجمع ترشحات و یا حتی تشکیل آبسه شود. چون از نظر آناتومیک درناژ ( تخلیه ) ترشحات سینوس بطور کامل ممکن نیست عموما التهاب سینوسها به سهولت برطرف نشده و در موارد زیادی به سینوزیت مزمن منجر میشود. بعنوان مثال مجرای درناژ کننده سینوس ماگزیلر از کف سینوس 1 سانتیمتر بالاتر قرار گرفته و در حالت ایستاده ترشحات قسمت تحتانی سینوس تخلیه نمیشوند.

بر اساس مدت بیماری میتوان سینوزیت را به 3 دسته : حاد – تحت حاد و مزمن  طبقه بندی کرد. سینوزیت حاد زمانی کمتر از 2 هفته از شروع اولین علائم را سپری کرده است. از دو هفته تا دو ماه را سینوزیت تحت حاد و ازمان بیشتر را سینوزیت مزمن مینامند. بر حسب اینکه کدام سینوس درگیر است نیز نامگذاری سینوزیتها متفاوت است مثلا : سینوزیت حاد فرونتال.هر گاه بیش از 5 سینوس از 7 سینوس اطراف بینی درگیر باشند ترم پان سینوزیت (pansinusitis ) بکار برده میشود.

علائم : بسته به حاد یا مزمن بودن علائم متفاوتند.

       علائم سینوزیت حاد :

 الف) احساس پری – درد یا فشار روی سینوس مبتلا . وارد نمودن فشار با انگشت روی سینوس درگیر با درد نسبتا شدید همراه است ( تندرنس )

 ب ) تب . در سینوزیت حاد به عکس سینوزیت مزمن در اکثریت موارد تب وجود دارد. در موارد شدید ممکن است تبهای بالا دیده شود

ج ) ترشح چرکی از بینی یا پشت حلق . ترشحات عموما غلیظ – تیره به رنگ سبز یا زرد دیده میشوند . ترشح پشت حلق نیز با همین خصوصیات دیده میشود. ترشح پشت حلق ( PND) عموما توسط پزشک معاینه کننده مشاهده میشود و بیمار آن را به وجود خلط توصیف میکند.

د ) علائم دیگری نیز در سینوزیت حاد وجود دارند که شامل : سردرد – احساس ضعف و بدن درد – کم شدن یا از دست رفتن حس بویایی -  گرفتگی بینی -  تورم پوست روی ناحیه سینوس که در برخی از مبتلایان وجود دارد یا شدت بیشتری دارد

وجود تورم روی سینوس فرونتال ( Pott's puffy tumor) یا تورم اطراف چشم – برجسته شدن روی سینوس ماگزیلا از علائم خطرناک سینوزیت محسوب میشود چون ناشی از تجمع شدید و زیاد چرک در سینوس بوده که توانسته به استخوان اطراف سینوس آسیب برساند . استئومیلیت استخوان احاطه کننده سینوس یا ایجاد آبسه زیر پریوست استخوان گرچه جزء عوارض بیماری محسوب میشوند ولی گاه در جریان سیر عفونت سینوزیت حاد نیز دیده میشوند

      علائم سینوزیت تحت حاد :

الف ) احساس پری یافشار بصورت خفیف روی سینوس مبتلا که گاه با تندرنس همراه است.

ب ) تب خفیف که در برخی از بیماران دیده میشود. عموما شدت تب بالا نیست و کمتر از 38.3 درجه سانتیگراد میباشد

ج ) وجود ترشح از بینی – یکطرفه یا دوطرفه که عموما چرکی است ( به رنگ سبز یا زرد مشاهده میشود )

د ) علائم دیگر نظیر سردرد در برخی از بیماران دیده میشود. درد منتشر بدن همگانی نیست. در اکثر بیماران اختلال حس بویایی دیده میشود. گرفتگی بینی وجود دارد و تورم نسج نرم روی بینی دیده نمیشود. مگر آنکه جزء عوارض سینوزیت حاد باشد و استئومیلیت مزمن و تجمع چرک زیر پریوست استخوان ادامه سینوزیت حاد باشد.

   علائم سینوزیت مزمن

علائم عموما گمراه کننده است. هم برای پزشک و هم برای بیمار. علائمی چون ترشح چرکی از بینی و ترشح مداوم یا منقطع پشت حلق در اکثر بیماران دیده میشود ولی تب – درد روی سینوس یا تندرنس یا سردردعموما وجود ندارد. سردرد علامتی است که اکثرا به وجود سینوزیت نسبت داده میشود بخصوص اگر در منطقه پیشانی باشد و بیمار سابقه ای از وجود سینوزیت را در قبل داشته باشد. باید توجه داشت که سردردعلل بسیار متنوعی دارد و از طرفی ممکن است سینوزیت  تنها عامل سردرد باشد ولی عموما ارتباط دادن سردرد با سینوزیت مزمن درست نیست. در مواردیکه سینوزیت تحت حاد دچار عود مجدد میشود یا فردی که قبلا سینوزیت داشته مجددا بعلت عفونت تنفسی دچار سینوزیت حاد میشود سردرد وجود دارد ولی با علائم دیگر که مشخصه سینوزیت حاد است دیده میشود: نظیر تب – ترشح چرکی فراوان از بینی یا پشت حلق و درد بدن و غیره.. که تشخیص همان سینوزیت حاد یا عود سینوزیت مزمن خواهد بود . در سینوزیت مزمن التهابی یکنواخت و ملایم در سینوس وجود دارد که بعلت دفع  مداوم ترشحات عموما احساس پری یا درد در ناحیه مبتلا ایجاد نمیکند. شاید بتوان تنها علائم سینوزیت مزمن را ترشح از بینی یا پشت حلق و از دست رفتن حس بویایی دانست. این بیماری در بررسی بیمار جهت تعیین علت سردرد یا بعلت بررسی علت وجود خلط پشت حلق با رادیوگرافی یا CT scan  تشخیص داده میشود. سینوزیت مزمن همیشه بعد از ابتلا به سینوزیت حاد و تحت حاد بوجود می آید. دو علت را میتوان برای ایجاد آن فرض کرد : 1 ) عدم درمان یا درمان ناکافی آنتی باکتریال در اپیزود اول سینوزیت     2) علل آناتومیک یا پاتولوژیکی که سبب انسداد مجاری سینوس شده  باعث شده تخلیه ترشحات از سینوس بطور کامل انجام نشده و یا درمان نتوانسته باشد تاثیر کامل در ریشه کنی عفونت داخل سینوس داشته باشد. مهم اینکه اکثر مولفین معتقدند سینوزیت مزمن درمان قطعی ندارد. علت را میتوان همان عوامل پاتوژنز فرض کرد که نتوانسته سبب ریشه کن شدن میکروب از حفره سینوس شود. لذا اکثر متخصصین گوش وحلق و بینی مداخله جراحی نظیر آندوسکوپی سینوس – سینوپلاستی را برای درمان پیشنهاد میکنند . گاه درمان آنتی بیوتیک مناسب با طول دوره کافی امکان حذف باکتری از سینوس را مهیا میسازد. لذا پیشنهاد من برای درمان سینوزیت مزمن: ابتدا اعمال درمان آنتی بیوتیک مناسب بمدت 14 الی 21 روز است و در صورتیکه علائم باقی ماند یا پس از بهبودی مجددا ایجاد شد مداخله جراحی انجام  شود.

     عوامل بیماریزا :

Streptococcus pneumonia و   Haemophilus infuenzae از شایعترین عوامل ایجاد سینوزیت محسوب شده بطور جمعی بیش از نیمی از علل سینوزیت را شامل میشوند. از عوامل دیگر میتوان : Moraxella catarrhalis و  staphylococcus aureus    و  streptococcus pyogenes ( group A )   و در مراحل بعدی باسیلهای گرم منفی نظیر گونه های سودوموناس – بی هوازیها و در 10٪ تا 20٪ موارد ویروسها عامل ایجاد سینوزیت هستند . در سینوزیت مزمن باسیلهای بی هوازی نظیر گونه های Bacteroides  بیش از پنجاه درصد از عوامل بیماریزا را تشکیل میدهد. در بیماران دیابتیک احتمال وجود عفونت با قارچها مثل : Mucor , Aspergillus , pseudoallescheria boydii وجود دارد که بالقوه میتوانند عفونتهای خطیر و تهدید کننده حیات را در بیمار ایجاد کنند. از دیگر عوامل شایع میتوان :ویروسها بخصوص RSV – Parainfluenza و میکروبهای آتیپیک نظیر مایکوپلاسما نومونیه و یا کلامیدیا نومونیه را نام برد.

مداخله باکتریهای بی هوازی در ایجاد سینوزیت و بخصوص سینوزیت مزمن نحوه درمان را تحت الشعاع قرار میدهد. شیوع عفونتهای بی هوازی در سینوزیتهای مزمن ماگزیلر بیشتر از اتموئید و فرونتال دیده میشود که شاید بعلت مجاورت با ریشه های عفونی دندانهای فک فوقانی باشد. ( apical root abscess) . اهمیت موضوع این است که در درمان عفونت سینوزیت مزمن و بخصوص سینوزیت مزمن ماگزیلا باید حتما آنتی بیوتیک با پوشش بی هوازی را در رژیم درمانی گنجاند.

     درمان :

درمان سینوزیت حاد – تحت حاد و مزمن تا حد زیادی individualized  است. گرچه پروتوکل های درمانی و فلوچارت های زیادی در باب درمان نگارش شده اند ولی به نظر من انتخاب آنتی بیوتیک برای هر فرد با فردی دیگر متفاوت است. بر اساس اینکه از نظر ازمان بیماری در چه مرحله ای قرار دارد و اینکه کدام سینوس گرفتار است و نیز معیارهای فردی نظیر : سابقه حساسیت به آنتی بیوتیکها – تجربه های ناموفق درمان قبلی – سابقه استفاده از آنتی بیوتیک به هر علت – طول دوره درمان و حتی بنیه مالی بیمار درمان متفاوت خواهد بود. نظر به اینکه بدست آوردن ژرم بیماریزا از بیمار مبتلا به سینوزیت دشوار است ( متدهای قابل اعتماد نظیر آسپیراسیون سینوس دشوار و کشت از ترشحات بینی یا پشت حلق نیز غیر قابل اعتماد است ) درمان بصورت امپایریک (empiric) یعنی بر اساس پوشش شایتعرین ژرمها شروع میشود. بطور کلی 5 آنتی بیوتیک را میتوان در درمان سینوزیت نام برد : 1) Amoxicillin-clavulanic acid   2) cefuroxime   3) cefpodoxime proxetil  4) cefdinir  4)levofloxacin که از این آنتی بیوتیکها کو-آموکسی کلاو و سفوروکسیم در دسترس ما هستند. Cefixime سفالوسپورین نسل سوم خوراکی است که توسط بسیاری از پزشکان برای درمان سینوزیت انتخاب میشود. با دوز 400 میلیگرم در روز بمدت 7 الی 10 روز میزان موفقیت درمان نسبی است.  آموکسی سیلین – کلاوولانیک اسید یک درمان استاندارد برای سینوزیت حاد – تحت حاد یا مزمن محسوب میشود. برای افرادیکه بتوانند دارو را با دوز 625 میلی گرم 3 بار در روز بمدت 14 الی 21 روز تحمل کنند انتخاب مناسبی محسوب میشود. میزان موفقیت درمان تک دارویی در مورد سفوروکسیم بیش از سفیکسیم و یا کو آموکسی کلاو است. دارو با دوز 500 میلی گرم 2 بار در روز عموما بخوبی تحمل میشود. لووفلوکساسین دارویی بسیار عالی در درمان سینوزیتهای مزمن یا مقاوم به درمان است. مواردیکه بصورت تک نسخه ای دارو از خارج از کشور تهیه شده است موفقیت درمانی بالایی داشته است. استفاده از داروهایی نظیر : کوتریموکسازول ( با دوز 2 قرص 80/400 دوبار در روز – آموکسی سیلین با دوز 500 میلیگرم هر 8 ساعت – آمپی سیلین 500 میلیگرم هر 6 ساعت – داکسی سیکلین ( 100 میلیگرم هر 12 ساعت ) – تتراسیکلین 500 میلیگرم هر 6 ساعت – اریترومایسین 400 میلیگرم هر 6 ساعت سالها در درمان سینوزیت کاربرد داشته اند و شاید هنوز هم در مواردی کارآیی داشته باشند ولی با توجه به مقاومت روزافزون باکتریها به انواع آنتی بیوتیکها و نیز در نظر داشتن تجویز دارویی که با حداقل عوارض و تعداد مصرف در روز حداکثر کارآیی برای ریشه کن کردن عفونت داخل سینوس را دارا باشد در حال حاضر استفاده از این داروها جز در موارد خاص پیشنهاد نمیشود.

در مورد ماکرولیدها از اریترومایسین که بگذریم یعنی گروه newer macrolids نظیر آزیترومایسین و clarithromycin از تاثیر نسبتا خوبی برخوردارند. در درصدی از موارد عفونت با گروه باکتریهای " آتیپیک " نظیر Mycoplasma pneumonia  و Chlamydia pneumonia رخ میدهد. یا به تنهایی و یا در ترکیب با سایر باکتریهای پاتوژن. در مواردیکه اطمینان بالایی وجود داشته باشد که سینوزیت ناشی از ژرمهای آتیپیک باشد میتوان از این گروه داروها استفاده کرد. مثلا درگیری سینوس در جریان atypical pneumonia و حتی میتوان بصورت تک دارویی از کلاریترومایسین بهره برد.  آزیترومایسین گرچه پوشش مناسبی برای ژرمهای آتیپیک و حتی ژرمهای پایوژن محسوب میشود ولی کاربرد آن بیشتر در درمان عفونتهای سیستم اوروژنیتال ( ادراری – تناسلی )‌است و برای درمان عفونتهای سیستم تنفس ترجیح میدهیم از کلاریترومایسین استفاده شود. داکسی سیکلین را میتوان یک استثنا محسوب کرد. با این تفصیل که گرچه جزء آنتی بیوتیکهای قدیمی محسوب میشود و سالهاست که توسط پزشکان برای درمان انواع عفونتها تجویز میگردد ولی هنوز جایگاه خود رادر درمان عفونتهای سیستم تنفس چه فوقانی و چه حتی تحتانی حفظ کرده است. Doxycyclin با دوز 100 میلیگرم هر 12 ساعت در صورت تحمل بیمار میتواند درمانی موثر و ارزان برای بیماران مبتلا به سینوزیت (‌چه حاد و چه مزمن ) محسوب شود. تنها مشکل ما با این دارو عدم تحمل عمده بیماران بصورت ناراحتی گوارشی یا تحریک معده است (gasteritis – esophagitis) که بیمار را از ادامه درمان منصرف میکند.

در مواریکه با سینوزیت مزمن مواجه هستیم بخصوص اگر سینوس ماگزیلر درگیری بیش از 2 ماه داشته باشد باید از آنتی بیوتیک بصورت ترکیبی استفاده شود. به گونه ای که بتوان ژرمهای بی هوازی را هم پوشش داد. لذا ترکیب سفورکسیم + مترونیدازول و یا سفیکسیم + مترونیدازول موثر است. کو-آموکسی کلاو خود تا حدی پوشش بی هوازی را فراهم می آورد و در موارد خفیف و بدون عارضه میتوان آنرا تنهایی بکار برد. کلیندامایسین با دوز 300 میلیگرم هر 8 ساعت درمانی موثر برای سینوزیت مزمن ماگزیلا است حتی اگر آبسه داخل سینوس وجود داشته باشد یا درجاتی از تخریب استخوانی ( استثومیلیت ) ثانویه به تهاجم میکروب به جدار سینوس دیده شود. عارضه اصلی این دارو اسهال (antibiotic associatied colitis) است که فی نفسه خطرناک است و باید بیمار را قبل از شروع درمان از این عارضه مطلع ساخت.

    پیشگیری:

پیشگیری از ابتلا به سینوزیت هنگامی کاربرد دارد که سینوزیت هنوز ایجاد نشده باشد ویا فردی دچار سینوزیت مزمن با حملات عود کننده باشد و بخواهد تعداد حملات عود را به حداقل برساند. مواردی که در این خصوص پیشنهاد میشود عبارتند از: 1) پیشگیری از سرماخوردگی یا هرگونه عفونت تنفسی بخصوص عفونت دستگاه تنفس فوقانی. وجود ویروس در حفره بینی یا نازوفارنکس ورود آنرا به سینوس تسهیل میکند و پی آمد آن اضافه شدن عفونت باکتریال و ایجاد سینوزیت است. این اصل پذیرفته شده است که بعلت یکسان بودن مخاط سینوس با دستگاه تنفس فوقانی هرگونه عفونتی در دستگاه تنفس به معنی التهاب یاعفونت سینوس نیز هست. اگر انسدادی در مجاری تخلیه کننده سینوس وجود نداشته باشد – بیماری زود برطرف یا درمان شود و منجر به عارضه نگردد سینوزیتهای ویروسی نیز خودبخود بهبود یافته علامتی از عفونت سینوس نخواهیم داشت. و در غیر اینصورت حتما با ایجاد سینوزیت یا عود سینوزیت مواجه خواهیم بود. لذا بهترین و کارآترین راه پیشگیری از سینوزیت ره پیشگیری از ایجاد عفونت تنفسی است.

2) عدم مواجهه با هوای سرد یا آب سرد. در این مورد توافق نظر وجود ندارد. برخی بر این باورند که طبق مطالعات شاهد دار (case-controle) گروهی که در مواجهه با هوای سرد قرار گرفته بودند میزان بیشتری از عفونت سینوس را نسبت به گروه شاهد که در معرض هوای سرد قرار نگرفته بودند تجربه نکرده اند.  و عده ی دیگر معتقدند استنشاق یا برخورد هوا یا آب سرد با حفره بینی گروهی از ویروسهای کومانسال سرمادوست را در حفره بینی فعال میکند که تکثیر آنها نه به نوبه خود بلکه با تاثیر بر تکثیر سایر ویروسها یا باکتریها ویا آماده سازی مخاط بینی بعلت وجود التهاب سبب جایگزینی باکتریهای بیماریزا شده رینیت و بدنبال آن سینوزیت – اوتیت مدیا – برونشیت و غیره ایجاد خواهد کرد. بطور کلی اکثر قریب به اتفاق بیماران بطور متوسط یکروز قبل از شروع سینوزیت مواجهه با هوای سرد را موثر یا عامل پیدایش عفونت خود میدانند و بنظر من نمیتوان منکر این مسئله شد.

3) اصلاح ناهنجاریهای حفره بینی نظیر انحراف بینی – پولیپ و نظایر آن و درمان رینیت های آلرژیک یا پیشگیری از عود آن میتواند تعداد حملات عود سینوزیت را بشدت کاهش دهد

4) سینوپلاستی و وسیعتر کردن اوریفیس درناژ کننده سینوس ماگزیلر میتواند در کاهش حملات عود موثر باشد

5) واکسیناسیون . دریافت واکسن آنفولانزای فصلی بصورت سالیانه ( شهریورماه هرسال ) و واکسن پنوموکوک (pneumovax) هر 10 سال یکبار میتواند بصورت موثری تعداد موارد عفونت تنفسی بیمار را کاهش داده و در نتیجه عود موارد سینوزیت نیز کاهش یابد

6) پرهیز از تماس نزدیک با فرد مبتلا به عفونت تنفسی . افراد مبتلا به عفونت دستگاه تنفس میتوانند ویروس داخل دهان – حلق یا بینی خود را با سرفه و عطسه تا فاصله یک متری خود پخش کنند. طبعا فرد مستعدی که در این شعاع قرار داشته باشد بیمار خواهد شد. لذا علاوه بر توصیه پوشاندن دهان و بینی با دستمال تمیز برای فرد بیمار پیشنهاد میشود سایر افراد فاصله حداقل یک متر را از فرد بیمار رعایت کنند. طبیعی است که دست آلوده به ویروس میتواند دست دیگر – اشیاء یا پوست را آلوده کرده سبب ایجاد عفونت در فردی دیگر شود. لذا شستشوی مکرر دستها ( هم در مورد فرد بیمار و هم فرد مستعد ) و استفاده از پوشش صورت ( ماسک ) میتواند در کاهش حملات عفونت تنفسی و منجمله سینوزیت موثر باشد

توصیه های درمانی : در صورت شک به بروز عفونت سینوس :

1)      شستشوی حفره بینی و نازوفارنکس را با سرم نرمال سالین ولرم آغاز کنید. Irrigation مخاط سینوس سبب کاهش لود ویروس و پاتوژنها شده و نیز راه مجاری تخلیه کننده سینوس را باز نگه میدارد. به دو طریق میتوان شستشو با سرم را انجام داد : 1) پس از شستشوی مکفی دستها سرم را در کف دست ریخته آنرا با دوطرف بینی به بالا هدایت کنید بطوریکه از پشت حفره بینی به حلق برسد و طعم شور سرم را حس کنید. پس از آن سر را پایین آورده سرم را از دهان خارج کنید. 2) با سرنگ 5 یا 10 سی سی بدون سرسوزن سرم را کشیده و در حالیکه سر به عقب خم شده آنرا داخل بینی بریزد. از رسیدن سرم به حلق مطمئن شوید.

2)      از دستگاه بخور استفاده کنید. بخور سرد نفوذ بیشتری دارد و شاید بتوان تاثیر آنرا بیشتر دانست. ولی بخور آب گرم نیز تا فاصله نیم متر میتواند براحتی مخاط دستگاه تنفس فوقانی را مرطوب نگاه دارد. ترشحات بینی را بخوبی تخلیه کنید.

3)      در صورت وجود احساس پری یا درد در سینوس از استامینوفن استفاده کنید. افراد لاغر یک قرص 325 میلگرم هر 6 ساعت و افراد با وزن بالا 500 میلیگرم هر 6 ساعت . در صورتیکه ناراحتی معده ندارید یا مطمئن هستید داروهای ضد التهاب برای شما مشکلی ایجاد نخواهد کرد از ناپروکسن 250 میلیگرم هر 8 ساعت یا ایبوپروفن 400 میلیگرم هر 8 ساعت ( ترجیحا بعد از غذا ) استفاده کنید

4)      از اسپری استروئید استنشاقی بینی استفاده کنید. این ترکیبات در حفره بینی بصورت موضعی عمل کرده علاوه بر تاثیر بسیار مطلوب در کاهش التهاب مخاط عارضه جانبی کورتیکواستروئیدها را ندارند ( با بطور خیلی خفیف دارا هستند  - که عموما قابل صرف نظر کردن است ) . اسپری فلوتیکازون بینی با اسامی : flixonase یا nasoflo تاثیر خوبی دارند که بصورت 2 پاف هر 12 ساعت داخل بینی پاشیده شده استنشاق میشوند. فرد مصرف کننده باید طعم دارو را در حلق خود احساس کند تا مطمئن شود دارو کل مسیر بینی و نازوفارنکس را طی کرده است.

5)      در صورت ادامه علائم یا وجود تب – تورم روی سینوس – سردرد شدید – احساس سفتی در گردن – تهوع و استفراغ – خواب آلودگی ویا علائمی که به نفع عفونت دستگاه تنفس تحتانی است نظیر سرفه های شدید خلط دار – درد قفسه سینه هنگام تنفس – لرز تکان دهنده ... حتما به پزشک مراجعه کنید.

 

 

 

+ نوشته شده در  یکشنبه بیست و یکم شهریور 1389ساعت 10:48  توسط ملاعابدین   | 

فانژیت

۳) فارنژیت ( pharyngitis)

به التهاب و عفونت ناحیه حلق و لوزه ها فارنژیت گفته میشود. حلق را میتوان به سه قسمت : 1) نازوفارنکس که در خلف حفره بینی قرار گرفته 2 ) اوروفارنکس که در انتهای حفره دهان واقع شده و 3) هایپوفارنکس که ادامه حلق به طرف پایین تا ابتدای مری است تقسیم میشود. نازوفارنکس و اوروفارنکس چون ابتدای ورود به دستگاه گوارش و تنفس را تشکیل میدهند لازم است دارای مکانیسم های دفاعی کافی در برابر ورود عوامل بیماریزا باشند. تراکم سلولهای لنفاوی و سلولهای ایمنی در این مناطق ارگانهای جداگانه ای راتشکیل داده اند که مسئولیت آنها دفاع از تهاجم عوامل بیماریزا است. در پشت نازوفارنکس لوزه سوم ( آدنوئید ) قرار گرفته که در اطفال زیر 5 سال در اثر عفونتهای مکرر دستگاه تنفس فوقانی میتواند بزرگ شده سبب انسداد نسبی نازوفارنکس شود. در این موارد تنفس کودک مشکل شده و بخصوص در شب – هنگام خواب - با صدا همراه است . گرفتگی مداوم بینی – صدای تودماغی – برجسته شدن گونه ها و گود شدن سقف دهان از دیگر علائم هیپرپلازی آدنوئید ( لوزه سوم ) محسوب میشود.  در ناحیه اوروفارنکس یا به اصطلاح عادی  حلق  دو لوزه در طرفین قرار دارند که هرگاه عفونتی در آنها ایجاد شود بزرگی ( تورم ) – قرمزی – درد و گاهی تشکیل چرک ( اگزودا ) را بدنبال دارد. عفونت لوزه ها را تونسیلیت ( tonsillitis) مینامند. عفونت حلق فارنژیت و عفونت حلق توام با لوزه ها را تونسیلوفارنژیت (tonsillo-pharyngitis) مینامند. گرچه عوامل بیماریزا در هر سه گروه مشابه هستند و عوارض و نتیجه بیماری نیز تفاوت چندانی ندارد ولی لازم است تشخیص عفونت حلق به تفکیک موارد فوق بیان شود.

علائم بالینی :

عمده ترین علامت بالینی عفونت حلق درد است. در موارد خفیف یا اولیه بیماری درد در حین بلع وجود دارد ولی با گذشت بیماری و در موارد شدیدتر درد بطور مداوم وجود دارد گرچه باز درحین بلع تشدید میشود. گاه بلع دردناک ( odynophagia) به حدی شدید است که بیمار از فرودادن آب دهان نیز خودداری میکند و در نتیجه ترشحات بزاق در دهان زیاد میشود وگاه از دهان جاری است. ( سیالوره ).  تب در اکثر موارد وجود دارد. درجه تب بر اساس عامل بیماریزا متغیر است. در عفونتهای ویروسی ( بجز آدنوویروس ) تب خفیف و قابل تحمل است و در موارد عفونت استرپتوکوکی بخصوص در بچه ها تب گاه تا 40 درجه سانتیگراد نیز میرسد.  بلع دردناک یا اودینوفاژی که در فوق توضیح داده شد.

در معاینه بالینی قرمزی حلق و لوزه ها  شایعترین یافته ایست که جلب توجه میکند. اگر اریتم محدود به لوزه ها باشد و سایر نقاط حلق درگیر نباشد اصطلاح تونسیلیت بکار برده میشود و اگر نسج حلق نیز درگیر باشد اصطلاح تونسیلوفارنژیت را بکار میبریم. وجود اگزودا روی لوزه ها یا حلق که در این مورد اصطلاح exudative pharyngitis  بکار برده میشود. در اکثر موارد اگزودا محدود به لوزه است و گاه از حدود لوزه فراتر میرود و پیلار قدامی – خلفی و یا زبان کوچک ( اوولا ) را نیز درگیر میکند ( مثل دیفتری ) .  گاه از مشاهده ماهیت و رنگ اگزودا میتوان عامل بیماریزا را حدس زد. اگزودای متراکم – غلیظ – خاکستری کثیف که به سختی به لوزه ها چسبیده است بخصوص اگر ورای لوزه ها نیز دیده شود بیانگر عفونت دیفتری است. اگزودای ناشی از استرپتوکوک بتا همولیتیک گروه A عموما کرمی رنگ است و محدود به لوزه باقی میماند. گاه ماهیت فولیکولر دارد یعنی محدود به کریپت های لوزه ( حفرات لوزه ) باقی میماند و سایر نقاط لوزه به رنگ قرمز ملتهب دیده میشود ( follicular exudative pharyngitis) . آدنوویروس و هرپس سیمپلکس میتوانند اگزودا روی لوزه ایجاد کنند. در مورد آدنوویروس اگزودا مشابه استرپتوکوک است ولی در هرپس شروع بیماریزایی با وزیکول ( طاولهای کوچک حاوی مایع ) است که پس از باز شدن وزیکول اگزودای ملایمی روی لوزه ها پدید می آید. آدنوپاتی یا بزرگی غدد لنفاوی در گلودرد چرکی شایع است. در اکثر موارد عفونت استرپتوکوکی لنفادنوپاتی محدود به قسمت تحت فکی ( submandibular) میباشد و عموما در لمس دردناک است. درعفونت هرپس نیز چنین است ولی در عفونتهای ناشی از EBV لنفادنوپاتی  عموما در خلف گردن مشاهده میشود و دردناک نیست. عفونت EBV (Epstein barr virus) میتواند اگزودا روی لوزه ها ایجاد کند و بندرت ممکن است این اگزودا ورای لوزه ها نیز دیده شود.

عوامل بیماریزا (etiologic):

استرپتوکوک بتا همولیتیک گروه A یا استرپتوکوک پایوژن ( streptococcus pyogenes) به تنهایی مسئول حدود 30٪ از عوامل ایجاد کننده گلودرد محسوب میشود. گلودرد شدید – تب – درد بدن – ضعف و بیحالی – اگزودا روی لوزه ها ( بین 50٪ تا 70٪) و لنفادنوپاتی تحت فکی از علائم بالینی این عفونت محسوب میشود. تشخیص این عامل حائز اهمیت است چون در صورت عدم درمان کافی یا موفق سبب عوارضی بعلت تحریک سیستم ایمنی میشود. آنتی ژن دیواره سلولی این میکروب با آنتی ژنهای خودی دریچه های قلب – مفاصل یا گلومرولهای کلیه مشابهت دارد و دفاع هومورال ( تشکیل آنتی بادی ) توسط لنفوسیتهای B-cell سبب ایجاد عوارضی نظیر : کاردیت (pancarditis ) که به روماتیسم قلبی معروف است – تورم مفاصل ( arthritis) که به تب روماتیسمی حاد ( Acute Rheumatic Fever) نامیده میشود و درگیری کلیوی ( nephritis) منجر میشود . این عوارض خطیر و طولانی مدت هستند و صدمات جبران ناپذیری را به بیمار تحمیل میکنند. لذا شایسته است فارنژیت استرپتوکوکی با وسواس تشخیص داده شده و درمان شود.

2) دیفتری (corynebacterium diphteriae) . گرچه با اعمال واکسیناسیون همگانی علیه دیفتری این بیماری در شرف ریشه کنی است معهذی موارد تک گیر بیماری دیده میشود. تب در این بیماری شدید نیست ولی بعلت ترشح توکسین ( سم ) بیمار شدیدا بدحال است. کودکان عمده ترین گروه سنی درگیر هستند. در معاینه اگزودای خاکستری غلیظ که از لوزه ها به لوزه کوچک و حتی به پشت حلق و نازوفارنکس نیز کشیده شده است دیده میشود. بلع دشوار سبب امتناع کودک از غذا خوردن یا حتی فرودادن آب دهان میشود و سیالوره بطور شایع دیده میشود. مشخصه اگزودای دیفتری این است که تلاش برای کندن غشاء سفت لوزه سبب ایجاد خونریزی ازسطح لوزه میشود. اگزودا مجموعه ای از میکروبهای کشته شده – سلولهای ایمنی مخدوش شده – ترشحات پلاسما و سلولهای اپیتلیال لوزه هستند که بطور عمیق با نسج لوزه ممزوج شده اند. تشخیص این عفونت نیز حائز اهمیت بسیار است چون در صورت عدم درمان سم میکروب روی قلب تاثیر گذاشته سبب مرگ میشود. گاه وسعت اگزودا در اوروفارنکس یا نازوفارنکس سبب انسداد تنفسی شده خفگی کودک را بدنبال دارد. این بیماری یک اورژانس پزشکی محسوب میشود و باید علاوه بر اقدامات سریع جهت تایید تشخیص درمان را نیز بصورت همزمان شروع کرد ( تزریق آنتی توکسین و آنتی بیوتیک ). در بحث درمان در این مورد بیشتر شرح داده خواهد شد

3) کورینه باکتریوم همولایتیکوم (corynebacterium haemolyticum ) . از نظر باکتریولوژی شبیه دیفتری است ولی فاقد اگزوتوکسین کشنده آن است. این بیماری اگزودایی شبیه استرپتوکوک ایجاد میکند که ممکن است به ندرت از حدود لوزه ها فراتر رود. تب ملایم است – علائم عمومی نظیر درد بدن – توکسی سیتی – لرز و لکوسیتوز معمولا دیده نمیشود. مشخصه عفونت با این میکروب ایجاد ضایعات پوستی بصورت راش (rash) در تنه و اندامها است که رویت این ضایعات پزشک را به وجود این عامل بیماریزا هدایت میکند. تشخیص مستلزم جداکردن میکروب از سطح لوزه است که محیط مخصوص کشت کورینه باکتریوم را لازم دارد.

4) گنوکوک ( Neisseria gonorrhea) . گروه نیسریاسه عموما در دستگاه ادراری تناسلی بیماریزایی ایجاد میکنند ولی ممکن است در حلق نیز کولونیزه شوند و بصورت کومانسال وجود داشته باشند. عفونت حاد نایسریا گونوره میتواند تونسیلیت یا فارنژیت شبیه استرپتوکوک ایجاد کند . وجود اگزودا نادر است و عموما درمعاینه اریتم و تورم لوزه ها دیده میشود. علائم سیستمیک ملایم هستند. تب – میالژی – سردرد – بلع دردناک در اکثر موارد دیده میشود. این میکروب عارضه خاصی ایجاد نمیکند ولی از نظر اپیدمیولوژیک حائز اهمیت است. این عفونت اکثرا در جوانهای فعال از نظر جنسی دیده میشود.

5) آدنوویروس -  adenovirus. همانطور که ذکر شد جزء معدود ویروسهایی است که میتواند اگزودا روی لوزه ایجاد کند. تورم و اریتم لوزه ها – علائم سیستمیک ملایم  و لنفادنوپاتی تحت فکی و زنجیره قدامی گردن در اکثر مبتلایان دیده میشود. از خصائص این عفونت میتوان درگیری همزمان چشمها بصورت تورم ملتحمه (conjunctivitis) را نام برد. وجود کونجنکتیویت یا با احتمال کمتر راش جلدی پزشک را به تشخیص این عفونت راهنمایی میکند.

6) هرپس سیمپلکس – herpes simplex (ویروس تبخال). عموما تیپ 1 و ندرتا تیپ 2 میتواند حفره دهان و فارنکس را درگیر کند. کوکساکی ویروس coxsackievirus نیز علاوه بر ضایعات جلدی میتواند حفره دهان را درگیر کند و ضایعات مخاطی (enantem) شبیه هرپس ایجاد کند. تفاوت این دو در این است که هرپس معمولا قسمت قدام ( جلوی ) دهان را درگیر میکند و گاه فارنژیت ایجاد میکند ولی کوکساکی A قسمت خلف ( عقب ) و سقف دهان را درگیر کرده و عموما روی مخاط دهان ضایعات مخاطی سفید-کرم رنگ به اندازه 1-2 میلیمتر ایجاد کند.  همانطور که شرح داده شد در عفونت هرپسی شروع عفونت بشکل وزیکول است که بعد (‌ظرف 2الی 3 روز) طاولها باز شده ترشحات توام با دبری های ناشی از عفونت شمایی شبیه اگزودا روی فارنکس یا لوزه  ایجاد میکند. عارضه خاصی بدنبال عفونت با این ویروس ها وجود ندارد و بیماری عموما خود محدود شونده است. گرچه در زمان بیماری درد شدید در حفره دهان کودک را آزار میدهد و خوردن غذا با دشواری همراه است

7) اپشتین وار ویروس ( EBV)  و سایتومگال ویروس (CMV). این دو ویروس جزء DNA-viruses هستند و علیرغم بیماریزایی پایین در کودکان میتوانند فارنژیت های طول کشنده و شدید ایجاد کنند. CMV سیستم ریتیکولواندوتلیال نظیر طحال یا کبد را بیشتر درگیر میکند و درگیری لوزه ها و غدد لنفاوی گردن بیشتر با EBV دیده میشود. این ویروس میتواند اگزودایی کاملا مشابه استرپتوکوک روی لوزه ها ایجاد کند. اگزودایی ملایم به رنگ cream که گاه خارج از حدود لوزه ها نیز مشاهده میشود. از مشخصات عفونت با این ویروس برجسته شدن غدد لنفاوی گردن بخصوص در نواحی خلف گردن و نیز طول کشیدن بیماری و عدم پاسخ مناسب به تزریق پنی سیلین یا تجویز سایر آنتی بیوتیکها است. از دیگر خصوصیات عفونت با این ویروسها ( بخصوص CMV  ایجاد راشهای جلدی روی تنه و اندامها یکی دو روز بعد از تجویز آمپی سیلین یا آموکسی سیلین است.  تغییراتی که در خون محیطی ایجاد میکند (‌لنفوسیتوز و لنفوسیت آتی پیک بیش از 10٪ ) و تولید آنتی بادی ( monospot test) پزشک را در تشخیص قطعی کمک میکند. گاه همزمان با این ویروس باکتریهای پاتوژن نیز جدا میشوند نظیر استرپتوکوک یا کورینه باکتریوم. اینکه آیا این باکتریها بطور توام عفونتزایی نیز دارند یا خیر مورد تردید است ولذا برخی پزشکان اعتقاد دارند در صورت جداسازی باکتری پاتوژن آنتی بیوتیک مناسب نیز تجویز شود. بطور کلی عفونت EBV خود محدود شونده است و بدون عارضه خاصی خوب میشود. به ندرت اگزودای وسیع – تورم شدید مخاط حلق و یا بزرگی غدد لنفاوی گردن سبب ایجاد انسداد نسبی شده به بیمار حالت تنگی نفس یا خفگی دست میدهد.

8) ایدز – HIV infection : خود ویروس HIV در جریان بیماریزایی خود در مرحله Acute retroviral syndrome میتواند فارنژیت ایجاد کند. لنفادنوپاتی گردن معمولا دیده میشود. علائم سیستمیک وجود دارند و ضعف جسمی نیز چشمگیر است ولی اگزودا روی لوزه تشکیل نمیشود. تشخیص این عفونت با تابلوی ذکر شده بسیار دشوار است و ظن قوی پزشک بعد از مصاحبه کامل – معاینه فیزیکی دقیق و درخواست تستهای آزمایشگاهی مناسب (p24) میتواند پزشک را به تشخیص برساند.

9) قارچها و بخصوص کاندیدا در بیماران دچار نقص سیستم ایمنی میتوانند لوزه ها را درگیر کنند. در بیماران دیابتیک – مبتلا به سرطان – بیماران تحت شیمی درمانی و مبتلایان به ایدز ممکن است کاندیدا  بصورت بیماریزا در دهان و حلق عفونت ایجاد کرده لکه های سفید رنگ پنبه ای شکل روی مخاط دهان و لوزه ها ایجاد کند. ضایعه عموما با درد شدید همراه نیست و اریتم مخاط دهان و لوزه ها بطور شایع دیده میشود. سایر قارچهای سیستمیک نظیر کوکسیدیومایکوزیس – کوکسیدیوایدومایکوزیس – نوکاردیا – کریپتوکوک نیز در بیماران دچار نقص سیستم ایمنی میتواند فارنژیت ایجاد کند ولی اکثر این عوامل در ایران به ندرت دیده میشوند ( آندمیک نیستند )

10) ویروسهایی از قبیل آنفولانزا – پاراآنفولانزا – RSV – کوروناویروس و رینوویروس میتوانند در سیر بیماریزایی خود لوزه ها را نیز درگیر کنند ولی عموما علائم ناشی از خود بیماری شدید تراز علائم فارنژیت است و بیمار در حین توضیح علائم خود نظیر : آبریزش بینی – گرفتگی بینی – تب و درد عضلانی ( در مورد آنفولانزا ) احساس خارش یا درد ملایم را نیز در حلق ذکر میکند که توجه به همین نکته میتواند پزشک را در تشخیص فارنژیت از عفونتهای ویروسی دستگاه تنفس کمک کند.

تشخیص :

عمده ترین جنبه ای که در درمان باید در نظر گرفته شود افتراق استرپتوکوک پایوژن از سایر عوامل بیماریزا است چون اگر بخوبی تشخیص و درمان نشود عوارض جبران ناپذیری ایجاد میکند. کشت حلق بهترین روش تشخیص این عامل بیماریزا است ولی حداقل 2 روز زمان میبرد. چون باید برای درمان بیمار سریعا تصمیم گیری شود میتوان از تستهای راپید تشخیص آنتی ژن استفاده کرد. این تستها ( Strip ) هنوز در کشور ما چندان رایج نشده اند ولی ساده اند و به کمک آن بسرعت میتوان عفونت استرپتوکوکی را تشخیص داد. عقیده کلی بر این است که اگر تست استریپ مثبت شد نیازی به انجام کشت نیست ولی اگر منفی گزارش شد کشت حلق باید انجام گیرد . حساسیت تست را حدود 80٪ و ویژگی آنرا بیش از 90٪ میدانند. بجز این دو روش تشخیص اسمیر مستقیم از لوزه یا اگزودای روی لوزه با رنگامیزی گرم میتواند پزشک را تا حدی راهنمایی کند. استرپتوکوک بصورت کوکسی های گرم مثبت پراکنده بنفش رنگ زیر لام دیده میشود. وجود این یافته در کنار علائم بالینی منطبق با فارنژیت استرپتوکوکی میتواند تاحدی تشخیص را آسان کند ولی تشخیص قطعی مستلزم کشت حلق است.

تشخیص دقیق عفونت کورینه باکتریوم ( اولسرانس – دیفتریه – همولایتیکوم ) مستلزم کشت روی محیط های اختصاصی است. ( لوفلر آگار ) و رنگامیزی خاص دیفتری نیز میتواند کوکسی های گرم مثبت را نشان دهد. تشخیص دقیق این عفونت هم از نظر اپیدمیولوژیک ( انقال به سایرین ) و هم درمان سریع بیمار ( بعلت مرگ و میر بالا ) لازم است.

در مورد ویروسها در شرایط ما امکانات تشخیصی کافی وجود ندارد و عموما تشخیص عفونت ویروسی حلق بر اساس رد کردن سایر عوامل بیماریزا و کلینیک بیمار صورت میپذیرد. در یافته های پاراکلینیکی عدم افزایش ESR – لکوسیت کانت تقریبا طبیعی یا مختصر افزایش یافته و نیز در اکثر موارد غالب بودن تعداد لنفوسیت میتواند پزشک را به ویروسی بودن عفونت راهنمایی کند.

در مورد قارچها گرچه کشت قطعی ترین روش تشخیص است ولی بعلت زمان بر بودن این متد و نیز محدود بودن امکانات کشت قارچ عموما از اسمیر مستقیم لوزه و یافته های بالینی جهت تشخیص استفاده میشود.

درمان:

هنوز مقاومت سطح متوسط یا بالا نسبت به استرپتوکوک بتاهمولیتیک ( جز در موارد محدودی از دنیا ) گزارش نشده است. لذا درمان فارنژیت استرپتوکوکی تزریق یک دوز پنی سیلین بنزاتین 1.200.000 واحدی است. میتوان از تزریق همزمان 2 عدد پنی سیلین 6.3.3 در بالغین و یکعدد در اطفال زیر 28 کیلوگرم استفاده کرد. مزیت پنی سیلین 6.3.3 نسبت به بنزاتین پنی سیلین تاثیر زودتر آن بعلت داشتن پنی سیلین کریستال است. در مناطقی که شک مقاومت استرپتوکوک به پنی سیلین وجود دارد یا با تزریق یک دوز پنی سیلین نتیجه قابل قبول عاید نشد میتوان 3 روز اول را علاوه بر تزریق پنی سیلین از آموکسی سیلین با دوز 500 میلیگرم تا 1 گرم هر 8 ساعت یا کوآموکسی کلاو 625 میلیگرم هر 8 ساعت ویا آزیترومایسین 500 میلیگرم در روز استفاده کرد. البته روی این موضوع اتفاق نظر وجود ندارد.

در مواردیکه ترریق پنی سیلین ممکن نیست میتوان از پنی سیلین وی (p.v) با دوز 250 الی 500 میلیگرم هر 8 الی 6 ساعت استفاده کرد منتهی دوره درمان حداقل باید 10 روز اعمال شود تا میکروب از لوزه ها ریشه کن شود.

در موارد حساسیت به پنی سیلین میتوان از داروهای دیگر استفاده کرد : اریترومایسین برای 10 روز – آزیترومایسین – کلاریترومایسین برای 7 روز – کلیندامایسین 300 میلیکرم هر 6 الی 8 ساعت برای 10 روز – داکسی سیکلین 100 میلیگرم دوبار در روز بمدت 10 روز. پیشنهاد میشود از تتراسیلکلین و کوتریموکسازول برای درمان فارنژیت استرپتوکوکی استفاده نشود ( مقاومت نسبی میکروب به این داروها و عدم ریشه کن شدن میکروب از لوزه ها )

در مواردیکه عفونتهای مکرر لوزه وجود دارد یکی از بهترین داروهایی که میتوان برای پیشگیری از عود فارنژیت بکار برد کلیندامایسین خوراکی با دوز ذکر شده در فوق است.

اخیرا نقش مونوتراپی اریترومایسین در درمان فارنژیت استرپتوکوکی را محدود میدانند که علت آن استفاده بی رویه از این دارو در عفونتهای دستگاه تنفس فوقانی و مقاوم شدن نسبی میکروب به این دارو است.

-          عفونت هرپس ( تبخال ) را میتوان با آسیکلوویر (acyclovir) با دوز 400 میلیگرم هر 5 ساعت بمدت 5 روز درمان کرد. درمانهای حمایتی جهت کاهش درد نظیر ضد التهاب و استامینوفن پیشنهاد میشود. غرغره شربت دیفن هیدرامین تاثیر چندانی در سیر عفونت ندارد ولی میتواند شدت سوزش و درد را بطور موقت کاهش دهد.

-          عفونت آدنوویروس گرچه از انواع شدید عفونت حلق به شمار میرود نیازمند درمان نیست و پس از گذشت 10 الی 14 روز خود بخود محدود میشود.

-          عفونت EBV & CMV اگر چه دوره بیماریزایی طولانی دارند ولی خود محدود شونده هستند. گرچه برای درمان عفونتهای سیستمیک شدید ناشی از این دو ویروس دارو در اختیار داریم ولی فارنژیت ناشی از این ویروسها نیاز به درمان ضد ویروس ندارد. گاه التهاب شدید فارنکس بخصوص در مورد EBV میتواند انسداد نسبی راه هوایی ایجاد کند که در اینصورت تزریق یک دوز دگزامتازون سبب بهبود علائم و بازماندن دستگاه فوقانی تنفس میشود

-          دیفتری : درمان این عفونت یک اورژانس طب محسوب میشود. چون بخش عمده بیماریزایی دیفتری بعلت اگزوتوکسین این میکروب است خنثی کردن سم میکروب در اولویت درمان قرار میگیرد. لذا باید اولین اقدام درمان آنتی توکسی دیفتری باشد. آنتی توکسین از سرم اسب تهیه میشود ولذا میتواند حساسیت در بیمار ایجاد کند. جهت تعیین اینکه بیمار حساسیت دارد یاخیر به این روش عمل میکنیم : تست خراش – Scratch test که در این روش با سرسوزن استریل یک یا دو خراش سطحی روی پوست ایجاد میکنیم بشرطی که منجر به خونریزی نشود. سپس یک قطره سرم ضد دیفتری با رقت 1000/1 را روی خراش میریزیم. اگر پس از چند ثانیه کهیر در موضع ایجاد شد بیمار حساسیت دارد . اگر کهیر ایجاد نشد 1/0 میلی لیتر از همین رقت را داخل جلد تزریق میکنیم. اگر حساسیت موضعی ایجاد نشد میتوان سرم ضد دیفتری را تزریق کرد. دوز آنتی توکسین : در دیفتری حلقی یا بینی اگر زمانی کمتر از 48 ساعت گذشته باشد مقدار 40000واحد کفایت دارد. اگر حلق و بینی با هم درگیر بود 80000 واحد و اگر زمانی بیش از 3 روز از شروع علائم دیفتری گذشته بود یا وسعت بیماری بیش ازاین بود تا 120000 واحد تزریق میشود. اکثر مولفین معتقدند نصف سرم بصورت انفوزیون آهسته وریدی و نصف دارو عضلانی تزریق شود. برخی تزریق عضلانی کل دوز را ارجح میدانند. میتوان کل دارو را بشکل انفوزیون وریدی نیز تزریق کرد ولی عموما با واکنشهای نسبتا شدید همراه است.

-          نکته قابل ذکر این است که بطور کلی در درمان فارنژیت ها از دگزامتازون استفاده نشود. چون اکثر عوامل ویرال در اثر تزریق این دارو شدت یافته علیرغم بهبود آنی و ظاهری بیمار طولانی شدن عفونت و دوره بیماریزایی را بدنبال دارد. عموم بیماران فردای پس از تزریق دگزامتازون از بدتر شدن علائم بالینی خود شکایت دارند. اما استفاده از ضد التهاب نظیر ناپروکسن یا تولمتین یا بروفن بلامانع است. از تجویز آسپیرین در دوران اپیدمی آنفولانزا بعلت احتمال ایجاد سندرم ری پرهیز شود.

-          هرپانژاینا ناشی از کوکساکی A گرچه میتواندعلائم بالینی شدید ایجاد کند ولی خود محدود شونده است و نیاز به درمان ندارد. درمانهای حمایتی نظیر استامینوفن کمک کننده است.

-          پیشگیری:

-          نکاتی که باید توسط بیمار رعایت شود: تا زمانیکه کشت لوزه منفی شود بیمار میتواند میکروب موجود در حلق خود را به دیگران منتقل کند. با سرفه و عطسه قطرات ریزی در هوا معلق میشوند (droplet) که تا 1 متر برد دارند و براحتی میتوانند طرف مقابل را آلوده کنند. لذا توصیه میشود افراد مبتلا تا بهبودی کافی ویا حداقل 48 ساعت پس از مصرف آنتی بیوتیک مناسب موقع صحبت – عطسه یا سرفه جلوی دهان و بینی خود را با دستمال تمیز بپوشانند.موقع صحبت با افراد سالم در مقابل صورت آنها قرار نگیرند و بهتر است زاویه دو صورت 90 درجه باشد. رعایت حداقل فاصله 1 متری الزامی است.

-          بیماران آنتی بیوتیک را با دوره کافی و به فواصل زمانی تعیین شده استفاده کنند. تسکین درد گلو به منزله بهبودی کامل نیست

-          نوشیدن مایعات ولرم به تسکین درد گلو کمک میکند. رژیم غذایی نرم و فاقد مواد محرک نظیر ادویه باشد

-          غرغره آب یا سرم نرمال سالین ولرم به کاهش التهاب حلق کمک میکند

-          مکیدن قرص گیاهی لیکوفار تا حدی درد و سوزش حلق را کاهش میدهد

-          استفاده از استامینوفن با فواصل حداکثر 6 ساعت به تسکین درد کمک میکند. درمواردی که اودینوفاژی شدید است یا استفراغهای مکرر وجود دارد میتوان تا بهبود نسبی علائم از شیاف استامینوفن هر 6 ساعت استفاده کرد

-          داروهای ضد التهاب در صورتیکه منع مصرف نداشته باشند بهتر از استامینوفن میتوانند التهاب حلق و لوزه را کاهش دهند. ناپروکسن 250 میلیگرم هر 8 ساعت – ایبوپروفن یا ژلوفن 400 میلیگرم هر 8 ساعت – تولمتین 200 میلیگرم هر 12 ساعت داروهایی موثر محسوب میشوند.

+ نوشته شده در  یکشنبه بیست و یکم شهریور 1389ساعت 10:46  توسط ملاعابدین   | 

اوتیت

۴) اوتیت

عفونتهای گوش را میتوان به سه قسمت تقسیم کرد :

1)      عفونت گوش خارجی –otitis externa

2)      عفونت گوش میانی – otitis media

3)      ماستوئیدیت – mastoiditis

عفونت گوش خارجی :

گوش خارجی کانال گوش از بدو کانال شنوایی تا پرده صماخ ( tympanic membrane) را تشکیل میدهد. این بخش را میتوان جزئی از پوست بحساب آورد چون دقیقا توسط پوست پوشیده شده است. لذا عفونتهای این بخش از گوش نیز شبیه عفونتهای پوست میباشد. نیمه خارجی ( بیرونی ) کانال غضروفی و نیمه داخلی آن استخوانی است که از استخوان تمپورال عبور میکند. در نیمه بیرونی پوست به غضروف زیر آن اتصالی نسبتا سست دارد و در بخش داخلی پوست به سختی به استخوان چسبیده است. لذا ایجاد عفونت در پوست یا زیر پوست کانال گوش بعلت فضای کاملا محدود درد شدید ایجاد میکند.

عفونت کانال گوش نظیر عفونت پوست سایر نقاط بدن است. بعلت تنگی و پیچ و خم کانال مایعات یا اجسام خارجی که وارد گوش میشوند بدام می افتندو سبب تحریک و جراحت نسج سطحی کانال میشوند. درد و خارش شدید خواهد بود چون نسج ملتهب فضای کافی برای گسترش ندارد. عفونت کانال گوش را میتوان به 4 نوع تقسیم کرد : 1) عفونت حاد موضعی 2 ) عفونت حاد منتشر  3) عفونت مزمن کانال گوش 4) اوتیت خارجی بدخیم.                                 

بیماریزایی :

تنگی که در کانال گوش در محل اتصال قسمت غضروفی به استخوانی وجود دارد مانع از این میشود که واکس ( جرم ) گوش یا اجسام خارجی به اندازه کافی داخل کانال شده و به پرده تمپان نزدیک شود. در 3/1 خارجی کانال فولیکولهای مو قرار دارند که میتوانند منشا برای ورود میکروب به پوست محسوب شده فولیکولیت ایجاد کنند.

فلور میکروبی گوش خارجی شبیه فلور پوست سایر نقاط بدن است. میکروبهایی نظیر :staphylococcus epidermidis  و staphylococcus aureus  و  corynebacteria  و به حد کمتری باکتریهای بی هوازی نظیر propionibacterium acnes در کانال گوش وجود دارند. میکروبهایی که برای گوش میانی بیماریزا هستند نظیر : Streptococcus pneumonia ,Haemophilus influenza , Moraxella catarrhalis به ندرت در کانال گوش دیده میشوند مگر اینکه پرده گوش سوراخ باشد.

ایجاد خراشهای ظریف در کانال گوش باعث میشود میکروبهایی که روی پوست قرار گرفته اند به زیر پوست و نسج زیرپوستی دسترسی پیدا کنند.تهاجم باکتری سبب ایجاد التهاب و تشکیل چرک میشود. عفونت با میکروب سودومونا آئروژینوزا سبب ایجاد عفونت نسبتا شدیدی در کانال میشود که میتواند به نسوج عمقی تر پوست نیز تهاجم ایجاد کرده یک التهاب نکروزان در موضع پدید می آورد. این پدیده در افراد دیابتیک که خونرسانی محدود تری در اثر میکروآنژیوپاتی دارند بیشتر دیده میشود.

تظاهرات بالینی:

1)      عفونت حاد موضعی : عموما بشکل یک کورک یا پوسچول دیده میشود که ناشی از ورود میکروب به فولیکول مو است. فورنکل بطور شایع توسط استافیلوکوک اورئوس ایجاد میشود. استرپتوکوک گروه A نیز نظیر اریزیپلاس ( erysipelas) میتواند کانال و کونکا را درگیر کند. درد ممکن است شدید باشد. طاول خونریزی دهنده به رنگ ارغوانی یا قرمز تیره میتواند در نیمه استخوانی کانال یا حتی روی پرده گوش ایجاد شود. آدنوپاتی در لنفاتیک درناژ کننده موضع ممکن است دیده شود. درمان :  در موارد خفیف کمپرس گرم و آنتی بیوتیک سیستمیک میتواند عفونت را برطرف کند. در موارد عفونت شدید یا تشکیل آبسه انسیزیون و درناژ آبسه ممکن است لازم باشد.

2)      عفونت حاد منتشر : این حالت به " گوش شناگران" معروف است ( swimmer's ear) . عموما در مناطق با آب و هوای گرم و مرطوب دیده میشود. ابتدا با خارش گوش شروع شده بتدریج درد ایجاد میشود. پوست کانال قرمز و متورم است. باسیلهای گرم منفی بخصوص سودومونا آئروژینوزا نقش عمده ای در بیماریزایی این حالت دارند. درمان: شستشو با نرمال سالین هیپرتونیک (3٪) با مخلوطی از الکل 70٪ تا 95٪ و استیک اسید میتواند در شروع بیماری جنبه درمانی داشته باشد. محلولهای هیروفیلیک نظیر محلول بارو ( Burrow's solution ) بمدت 2-1 روز میتواند التهاب را کم کند. آنتی بیوتیک موضعی نظیر قطره سیپروفلوکساسین به همراه قطره دگزامتازون بمدت 10 روز موثر است. همچنین میتوان از قطره نئومایسین به تنهایی و یا قطره پلی میگزین همراه با هیدروکورتیزون در کاهش التهاب گوش موثر است.

3)      عفونت مزمن گوش خارجی : هرگاه پرده گوش سوراخ باشد و ترشحات چرکی وارد کانال شوند تحریک کانال ایجاد شده و اوتیت مزمن ایجاد میکند. لذا فاکتور مستعد کننده اوتیت مدیای مزمن چرکی است. درمان: درمان در جهت برطرف کردن التهاب و عفونت گوش میانی است. از علل ناشایع عفونت مزمن گوش خارجی میتوان از سل – سیفیلیس – یاز – جذام و سارکوئیدوز نام برد.

اوتیت خارجی بدخیم یا متهاجم : یک عفونت شدید – نکروزان  است که اس اپیتلیوم سنگفرشی کانال گوش به مناطق مجاور گوش نظیر عروق خونی – غضروف و استخوان گوش تهاجم می یابد. درد شدید و تندرنس اطراف گوش و ماستوئید توام با تخلیه چرک از کانال جزء علائم این بیماری محسوب میشوند. در افراد مسن – دیابتیک و دچار نقص سیستم ایمنی خطر تهدید کننده حیات دارد. هرگاه عفونت به استخوان تمپورال و سپس سینوس سیگموئید – بولب ژوگولر – قاعده جمجمعه و مننژ دسترسی پیدا کند خطر مرگ افزایش می یابد. در تهاجم عفونت فلج صورت ( بصورت دائمی ) ایجاد میشودو فلج اعصاب 9 و 10 و 12 بطور شایعتر دیده میشود.  شایعترین ارگانیسم مسئول این عفونت سودومونا آئروژینوزا است. جهت تعیین میزان گسترش عفونت باید از CTs  ویا MRI استفاده کرد. درمان: کانال باید دبرید شود و نسوج مرده زدوده شوند. قطره آنتی بیوتیک گوش با پوشش ضد سودومونا مثل سیپروفلوکساسین توام با یک استروئید موضعی داخل کانال ریخته شود. همچنین درمان سیستمیک با آنتی بیوتیک مناسب برای 4 الی 6 هفته استفاده شود. میتوان از Ceftazidime – cefepime – piperacillin  توام با یک آمینوگلیکوزید نظیر جنتامایسین یا توبرامایسین استفاده کرد. در موارد خفیف بیماری یا در ابتدای شروع علائم میتوان درمان خوراکی با سیپروفلوکساسین با دوز کافی بکار برد.

عفونتهای قارچی ممکن است عفونت کانال گوش ایجاد کنند. گونه های Aspergillus  مسئول اکثریت عفونتهای قارچی گوش است. در بچه ها و بیماران مبتلا به کاندیدیازیس جلدی – مخاطی مزمن (CMC) کاندیدا آلبیکنس را باید در نظر داشت.

+ نوشته شده در  یکشنبه بیست و یکم شهریور 1389ساعت 10:42  توسط ملاعابدین   | 

ماستوئیدیت

ماستوئیدیت :Mastoiditis

ماستوئید ضائده ای از استخوان تمپورال است که در پشت گوش قرار دارد. بعلت نزدیکی با گوش میانی عفونتهای گوش میانی میتوانند براحتی ماستوئید را ملتهب کنند و در واقع درجاتی از ماستوئیدیت همراه با هر اپیزود عفونت گوش میانی میتواند ایجاد شود. اکنون با تشخیص زودرس عفونتهای گوش و درمان آنتی بیوتیک مناسب این بیماری شایع نیست ولی در صورت عدم تشخیص دقیق یا درمان میتواند بالقوه خطرناک باشد.

ماستوئید در بدو تولد به صورت یک حفره در مرکز استخوان است ولی ظرف 2 سال سلولهای هوایی زیادی در آن تشکیل میشوند ( pneumotization ) . سلولهای هوایی پوشیده از مخاط دستگاه تنفس است. هرگاه عفونت در سلولهای هوایی شکل گیرد پرخونی و تورم در سلولهای مخاطی ایجاد میشود و سپس اگزودای چرکی حفرات هوایی را پر میکند. فشار چرک در این محفظه بسته سبب نکروز استخوان و سپتاهای داخل ماستوئید میشود. به هم پیوستن چرک موجود در سلولهای هوایی منجر به تشکیل آبسه میگردد.

تظاهرات بالینی : بدنبال عفونت گوش میانی که علائم اختصاصی نظیر درد گوش – کاهش شنوایی و تب ایجاد میکند به تدریج تورم – قرمزی و درد در استخوان ماستوئید پدیدار میگردد. تورم باعث میشود لاله گوش به طرف خارج و پایین رانده شود.

اوتیت مدیای مزمن همراه با ماستوئیدیت میتواند سقف آنتروم را تخریب کرده آبسه تمپورال ایجاد کند ویا به خلف جمجمه گسترش یافته سبب ایجاد ترومبوز چرکی سینوس جانبی گردد

تشخیص :  جز علائم بالینی که در فوق ذکر شد رادیوگرافی و CTs در تشخیص کمک کننده است. در رادیوگرافی ساده از ماستوئید کدروت در حفره دیده میشود و سلولهای هوایی که در حالت عادی به وضوح نمایان هستند ماهیت مات به خود میگیرند. این نما در CT scan با وضوح بيشتري قابل تشخيص است.

جهت بررسی عامل ایجاد کننده ماستوئیدیت باید از چرک تازه ای که از کانال گوش خارج میشود نمونه گرفت. ابتدا کانال تمیز شده و سپس از نزدیکی پرده تمپان نمونه گیری انجام شود. اگر پرده گوش سوراخ نشده باشد میتوان تیمپانوسنتز انجام داد. در صورتیکه آبسه پشت گوش مترشح باشد میتوان از ترشحات آن جهت کشت استفاده کرد.

درمان : انتخاب نوع آنتی بیوتیک کاملا شبیه درمان عفونت گوش میانی است. عمده ترین ژرمهایی که باید پوشش داده شوند S.pneumoniae , H.influenzae ميباشند. اگر پاسخ اولیه به درمان مناسب نباشد باید S.aureus  و باسيلهاي گرم منفی را نیز پوشش داد.  در صورتیکه آبسه در ماستوئید ایجاد شده باشد باید مداخله جراحی جهت تخلیه آبسه انجام شود ( mastoidectomy ) ولی بهتر است اینکار بعد از شروع آنتی بیوتیک مناسب و کنترل نسبی سپسیس انجام شود.

+ نوشته شده در  یکشنبه بیست و یکم شهریور 1389ساعت 10:18  توسط ملاعابدین   |